参加申し込みフォーム

歯の妖精「TOOTH FAIRY」プロジェクトに参加いただける方は、下記フォームよりお申し込みください。
ご不明な点がある方は、フリーダイヤル(0120-24-2471)までご連絡ください。
掲載内容の変更申し込みの方はこちらから

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  • 日本財団は、個人情報保護法に基づき、個人情報の適切な管理、保護に取り組んでいます。
  • このページはSSLによって暗号化されています。
  • メールアドレスをご記入いただいた場合、お申し込み完了時に申込確認メールを送信いたします。

個人情報の取り扱いについて
ご入力いただいた医院名などの個人情報は、当Webサイトにて「参加歯科医院」として掲載させていただきます。公開をお望みでない場合には、以下の「公開を望まない」にチェックをつけてください。

基本情報

※環境依存文字は変換することがあります。あらかじめご了承ください。

申込日 2017年04月24日
医院名(必須)
医院名フリガナ(必須) 全角カタカナでご入力ください。
お名前(必須)
お名前フリガナ(必須) 全角カタカナでご入力ください。
ご住所(必須) 郵便番号は半角数字でご入力ください
郵便番号 - 都道府県
市区郡
町名番地(半角数字でご入力ください)
電話番号(必須) 半角数字でご入力ください
- -
FAX番号 半角数字でご入力ください
- -
メールアドレス HPでの公開はしません。連絡用ですので個人アドレスでもご登録にご協力ください
参加ポスター 参加ポスターをお送りします。ご希望サイズにチェックを付けてください


通信欄 事務局へのご意見・ご要望・参加の動機等ご記入下さい
(全角300文字まで)

医院紹介掲載内容

以下の項目は、TOOTHFAIRYのWebサイト上で貴医院のご紹介をさせていただく際に使用する情報です。

ぜひ積極的に貴医院のご紹介・アピールをご記入いただき、ホームページへのアクセス向上などにお役立ていただければ幸いです。

診療科目 標榜・診療科目にチェックをつけてください




診療時間 記入例:
平日午前10時~13時、午後14時~18時 日祝休
WebサイトURL 医院のウェブサイトをお持ちの場合はご記入ください
写真 ホームページに表示する写真として、貴医院の外観や院長先生のお写真などをご登録ください

※登録は1点のみで、jpg、gif、png形式が使用できます。
※画像が 2MB以上または、横幅1200ピクセル×高さ900ピクセルより大きい場合はあらかじめサイズを調整してください。
社会貢献・子供達へのメッセージ(Web上のミニHPに掲載されます) 社会貢献への意気込みや支援する子供達へのメッセージをお願いします(全角300文字まで)

すべてよろしければ「確認画面へ」ボタンを押して下さい。

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