参加内容更新フォーム
参加内容の変更をしたい場合は、下記フォームよりご依頼ください。
ご不明な点がある方は、フリーダイヤル(0120-24-2471)までご連絡ください。
- 日本財団は、個人情報保護法に基づき、個人情報の適切な管理、保護に取り組んでいます。
- このページはSSLによって暗号化されています。
- メールアドレスをご記入いただいた場合、お申し込み完了時に申込確認メールを送信いたします。
- 医院名・電話番号は必須です。その他の項目は、変更したい内容のみご記入ください。
- 医院名・電話番号の変更をされる場合は、日本財団までお問い合わせください。
個人情報の取り扱いについて
ご入力いただいた医院名などの個人情報は、当Webサイトにて「参加歯科医院」として掲載させていただきます。公開をお望みでない場合には、以下の「公開を望まない」にチェックをつけてください。
紹介歯科医院
TOOTHFAIRY参加医院様からの紹介でお申し込みされた場合、以下の項目もご入力いただけますと幸いです。
紹介歯科医院名 | |
---|---|
紹介歯科医院 電話番号 |
半角数字でご入力ください - - |
紹介歯科医院 住所 |
※紹介歯科医院の住所を分かる範囲でご入力ください。 都道府県 市区郡 町名番地(半角数字でご入力ください) |
医院紹介掲載内容
以下の項目は、TOOTHFAIRYのWebサイト上で貴医院のご紹介をさせていただく際に使用する情報です。
ぜひ積極的に貴医院のご紹介・アピールをご記入いただき、ホームページへのアクセス向上などにお役立ていただければ幸いです。
診療科目 |
標榜・診療科目にチェックをつけてください |
---|---|
診療時間 |
記入例: 平日午前10時~13時、午後14時~18時 日祝休 |
WebサイトURL |
医院のウェブサイトをお持ちの場合はご記入ください |
写真 |
ホームページに表示する写真として、貴医院の外観や院長先生のお写真などをご登録ください ※登録は1点のみで、jpg、gif、png形式が使用できます。 ※画像が 2MB以上または、横幅1200ピクセル×高さ900ピクセルより大きい場合はあらかじめサイズを調整してください。 |
社会貢献・子供達へのメッセージ(Web上のミニHPに掲載されます) |
社会貢献への意気込みや支援する子供達へのメッセージをお願いします(全角300文字まで) |
すべてよろしければ「確認画面へ」ボタンを押して下さい。